Àfrica e a emigração dos medicos

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Um estudo publicado no New England Journal of Medicine (NEJM 2005; 353:1810-1818), documenta que há um êxodo contínuo e progressivo de profissionais da saúde da África e das Caraíbas aos países mais desenvolvidos, nomeadamente Estados Unidos, Canada, Austrália e Reino Unido.

O NEJM é uma das mais prestigiadas revistas médicas, o seu site felizmente patrocina a descarga gratuita de artigos na íntegra para médicos dos países subdesenvolvidos. Neste estudo recentemente publicado, os participantes são da Universidade George Washington, que pesquisaram as bases de dados dos 4 países antes mencionados e nos dados disponíveis da OMS para saber a procedência dos médicos estrangeiros.

Segundo o estudo, os países que mais médicos, perdem na America, são a Jamaica, onde o 42% dos graduados abandonam o pais e o Haiti com mais do 35% dos seus profissionais a saírem e a não voltar.

Na África, os mais afectados são África do Sul, Uganda, Nigéria e a Etiópia com os mais altos índices de abandono, talvez porque são os que mais médicos formam no continente. No Zimbabwe, 3/4 dos médicos graduados deixa o país.

A “fuga de cérebros” não é um fenómeno novo, mais o impacto negativo agora é maior porque a África  está sem recursos humanos para enfrentar grandes epidemias como a da SIDA ou a Tuberculose. Por outro lado, o crescimento descontrolado da população  desequilibra ainda mais a equação  médicos / habitantes.

Desde o ponto de vista económico o fenómeno também é desastroso. Os estados perdem todo o investimento feito na formação. Um médico demora 6 anos até a sua licenciatura e mais 4 anos de estudos na pós graduação.  Durante tudo este tempo, no caso dos formados em instituições públicas, o estado gastou enormes quantidades de dinheiro.

O que fazer para travar esta sangria?

Algumas soluções são apontadas e a maioria passam pela melhora das condições de trabalho e pela satisfação das necessidades individuais dos profissionais. Isto é fundamental.

Outro aspecto importante é uma melhor estrutura dos serviços de saúde pública, tem países como os Camarões, em que o sistema nem sequer consegue absorver os poucos médicos que finalizam os estudos. Pagar melhor os profissionais da saúde é outra das medidas, repare que mesmo na Europa tem  médicos que emigram a procura de melhores salários e dentro da própria África, muitos  vão trabalhar na África do Sul, porque ganham lá mais do que no seu país,. Outras medidas têm a ver com garantias de superação profissional, de intercâmbio científico, etc.

Infelizmente, quase sempre os que partem são os melhor preparados. São os que conhecem seu potencial cientifico e confiam em encontrar colocação. Não poucas  vezes já emigram com propostas de trabalho. Os países ricos ficam a ganhar duplamente, a África perde o melhor dos seus quadros, a sua maior riqueza. África fica mais pobre.

Medico Tradicional Sign, Ikom, Nigeria, West Africa

O seu filho tem um membro inferior mais curto? Parte I

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membro mais curto

Membro inferior direito mais curto

O seu filho tem uma perna mais curta? Sim? Ok, isto não é nada agradável, mais também não precisa entrar em pânico, tudo tem solução, até porque o que não tem, solucionado está. Claro, este não é seu caso, as assimetrias nos membros inferiores da criança tem sim solução, algumas mais fáceis que outras. Crianças com  assimetrias ou encurtamentos dos membros inferiores aparecem frequentemente na minha consulta e acredite, convencer aos pais sobre a conduta mais acertada é obra.

Resulta que os membros inferiores podem ficar assimétricos como sequela de múltiplos distúrbios que vão desde traumatismos até anomalias congénitas. Como o esqueleto da criança está num processo de crescimento continuo, a diferencia entre os membros será progressivas. A abordagem das assimetrias na criança difere radicalmente da  abordagem no esqueleto adulto.

Quais são as causas mais frequentes destas assimetrias ou encurtamentos?

Bem, como diz anteriormente, as causas podem varias. Entre as mais frequentes tem as  congénitas, derivadas de distúrbios pré-natais ou podem ser adquiridas após nascimento, como consequências de traumatismos, infecções, transtornos metabólicos, tumores, etc. Transtornos vasculares ou neurológicos podem também alterar o normal crescimento duma extremidade que pode ficar mais curta ou ter um crescimento excessivo.

Causas Congénitas…

Displasia …e posterior luxação congénita da anca

Hemimelias,…tais como fémur o tíbias curtas

Hemihipertrofías… mecanismo de origem desconhecida onde tudo um lado do corpo desenvolve mais que o outro.

 Causas adquiridas…

Paralisias
As flácidas principalmente. Em países com surtos de poliomielite, como foi o nosso, as assimetrias por esta causa são muito frequentes, basta só dar uma volta para ver alguns adolescentes ou adultos com esta sequela. A paralise espástica, isto é as rijas, parecem ter menos impacto nas assimetrias. Acredita-se que de alguma forma a perda ou redução da actividade muscular tenha efeito negativo no crescimento ósseo.

 Transtornos vasculares
Por um mecanismo não muito bem esclarecido o aumento do fluxo sanguíneo numa extremidade provoca hipercrescimento, inclusive na fase da organogénese ou na fetal. Este fenómeno se vê nos hemangiomas, embora tentativas de provocar hipercrescimento de forma experimental não tenham sido muito exitosas.

 Neoplasias
O impacto dos tumores no crescimento ósseo varia. Pacientes com tumor de Wilms, por exemplo, apresentam um crescimento mais acelerado da extremidade situada no lado do tumor. Atenção:  toda criança com hipercrescimento de origem indeterminado,  deve ser submetida a um rigoroso exame do abdómen.

Por outro lado, os tumores  também podem  destruir a placa de crescimento ósseo directamente ou indirectamente durante sua remoção cirúrgica. Tumores osteogénicos podem criar pontes que travam o crescimento na fise. O tratamento com radiações pode  ser nefasto para as células relacionadas com o crescimento.

Traumatismos
 Os únicos processos que de forma aguda podem alterar a longitude de um osso são as fracturas ou as luxações, pela super-posição ou pelo angulado dos fragmentos. Paradoxalmente o mesmo processo pode causar hiper-crescimento secundário do osso, tal vez pelo aumento do fluxo de sangue que provoca.

Traumatismos directos da placa de crescimento podem deixar como sequela “pontes ósseas” que travam o crescimento epifisiario, se a ponte atinge só um lado da fise aparece um desvio angular.

Infecções

Sequela de uma Artrite Séptica do quadril

A Osteomielite ou Artrite séptica , tão frequentes no nosso meio, são uma ameaça para o crescimento. A destruição da fise (placa de crescimento) pela infecção é mais grave que a provocada pelos traumatismos.
Quase sempre a zona afectada é o grau residual de  deformação é  maior. Na  Artrite Séptica, a epífise (extremo do osso) pode ser totalmente destruída pelas bactéria o pela necrose avascular secundaria.
Este tipo de lesão é irreversível.

 

 

 

O ambiente de trabalho nos serviços de saúde

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Alguém sabe por que o novo “chefe”  muda, quase sempre, o ambiente de trabalho…para pior?. Será que os maus resultados  são sempre provocados pela indisciplina dos funcionários?.

Não consigo entender porque via, reprimir enfermeiros ou médicos,  pode melhorar a qualidade dos serviços. Parece um karma, mas sempre que mudam as chefias, aparecem novas restrições. Sim, restrições, não liberdades. Se antes era possível passar por uma porta agora é proibido. Novos controlos, novos informes, novas folhas ou documentos devem ser assinados. Mais formulários, novos memoradum, mais papelada e não necessariamente mais informação.

As grandes empresas multinacionais, as que ganham biliões anualmente, tomam muito em serio o ambiente de trabalho. Um funcionário feliz, bem-disposto, dificilmente deixa o cliente insatisfeito. Imagine como um enfermeiro feliz, em perfeita harmonia com seu local de trabalho irá assistir ao paciente.

O conceito moderno de boa gestão, e disto não esta fora a gestão na saúde, passa pela existência de um ambiente “amigável” no local de trabalho. Um hospital ou clínica tem que ser um bom lugar para conviver, ainda mais tendo em conta sua missão fundamental. É óbvio que um ambiente de trabalho hostil, pesado, não pode reverter numa boa assistência médica. Se os “chefes” tivessem em conta isto, tratariam com mais carinho o coletivo que lideram.

Os gestores dos serviços médicos devem entender algo importantíssimo em relação ao pessoal da saúde.

Todos, absolutamente todos, são antes seres humanos. Que independentemente da sua profissão, são indivíduos com necessidades psicológicas e efectivas. Claro, que isto não significa deixar de disciplinar ou criar novos procedimentos para melhorar os serviços, não se trata disso. O que esta em causa são as restrições, o excesso de controlo.

Qualquer medida restritiva, antes de ser aplicada deveria ter uma avaliação de “impacto ambiental” . Saber até que ponto  vá melhorar (se é que melhora alguma coisa) ou  perturbar o ambiente de trabalho. Se os efeitos colaterais ultrapassam os benefícios, stop.

Por exemplo, estabelecer que tudo funcionário em serviço deve estar correctamente identificado com seu crachá é uma medida necessária. O paciente precisa saber quem é quem. Deve saber se o funcionário está autorizado ou não para o tratar. Ora, se o funcionário já esta identificado, então não faz qualquer sentido limitar seus movimentos dentro da instituição, ate o ponto de o fazer sentir como numa prisão. Isso só irrita, não traz qualquer beneficio directo ao paciente e cria tensões desnecessárias entre o trabalhadores.

O pessoal da saúde, em geral, gosta de aquilo que faz. Tratar doentes só pelo salário é bastante difícil. Muito mesmo. Quando o pessoal tem o carinho e o apoio da direcção, num ambiente de trabalho simpático, não vê passar o tempo junto ao paciente. Está satisfeito com o que faz, dedica-se mais ao doente e isto repercute na qualidade do serviço. Coloquem isto a prova e depois digam-me se estou errado.

Para quando um Centro de Trauma?

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 traumacenterUma das iniciativas mais bem-sucedidas no sistema da saúde em Angola foi o Centro Oftalmológico de Benguela. Esta instituição virou o lugar de referência para problemas da visão pela qualidade do atendimento e a eficácia nos tratamentos.  Recentemente foi publicado o início da construção de um instituto dedicado ao tratamento dos distúrbios hemáticos. As doenças do foro hematológico são um problema de saúde importantíssimo, por isso esta iniciativa é bem-vinda.

Conforme foi analisado nos vários congressos da Sociedade Angolana de Ortopedia e Traumatologia (SAOT), os acidentes de viação são a segunda causa de morte no país. Certamente a primeira causa de sequelas incapacitantes. Metade dos óbitos em acidentes de viação acontecem no acto. O acidentado tem morte imediata por lesões incompatíveis com a vida. O resto morre  no transporte  para o centro de assistência  ou já  no hospital. Para diminuir as mortes no primeiro grupo é necessário uma melhor educação rodoviária, a prevenção e a punição dos prevaricadores. Tambem é impresindivel melhorar e controlar o estado técnico dos veiculos e das vias.

O tratamento para o  grupo,  os que sobrevivem ao acidente, é da responsabilidade do Sistema de Saúde Publica. Só com a assistência rápida aos lesionados e o tratamento correcto nos hospitais, pode diminuir a mortalidade neste grupo. Neste sentido ter um Centro de Trauma  (ou vários centros) é uma iniciativa  interessante.

Isto não é novidade. Países com sistemas de saúde melhor estructurados tem Centros de Trauma para poli-traumas graves.

O que é um Centro de Trauma?
Um centro de trauma pode ser uma área de um hospital, ou até um hospital, convenientemente equipado para tratar lesões de alto risco. Pense em ferimentos de bala, poli-traumatizados, acidentes com elevado numero de victimas, pacientes com grandes queimadura, etc . Os centros de trauma tem um atendimento muito mais extenso e intenso do que os bancos de urgências. A diferença entre ser atendido um centro de trauma ou  num de banco de urgência, pode definir a  sobrevivência do paciente.

Diferenças entre centros de trauma e  bancos de urgências.
Os bancos de urgência fornecem cuidados às pessoas com lesões que variam, desde um tornozelo torcido a um ataque cardíaco, estão equipadas com médicos, enfermeiros e especialistas que sabem lidar com esta variedade de distúrbios.
Os centros de trauma recebem pacientes com lesões extremas e complicadas. Nos centros de trauma, laboram médicos altamente treinados que se especializam no tratamento de lesões complexas tais como:
– Feridas de bala ou faca
– Grandes queimaduras
– Lesões traumáticas de acidentes de carro
– Traumatismos cranioencefálicos (TCE)
– Fracturas complexas, expostas.
– Acidentes com elevado número de victimas

Este tipo de serviço é imprescindível se queremos diminuir os índices de mortalidade que temos. Também ajuda a racionaliazar nossos limitados recursos materiais e humanos.

Os serviços de ortopedia empregam a maior parte do tempo cirúrgico no tratamento de fracturas e traumatismos. Com centros de trauma que assumam o tratamento desses pacientes, teriam mais tempo cirúrgico  para  resolver problemas ortopédicos actualmente protelados.

Por outro lado, os especialistas que trabalham em centros de trauma ganham experiência e práctica  na solução das situações complexas do poli-traumatizado. Médicos treinados nestes centros posteriormente podem expandir e aplicar esses conhecimentos ao resto do país.

Bibliografia

–  Public Relations. “Trauma & Critical Care Center-Trauma Center levels”. Khon Kaen Regional Hospital (in Thai). Thailand: Department of Hospital Health
What Is a Trauma Center? ER vs. Trauma Center.

Injury Prevention & Control: Trauma Care at Centers for Disease Control and Prevention

Infarto Ósseo e Osteomielite Aguda na Anemia Falciforme. Parte I

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A Anemia Falciforme (do latim falci-foice e forme-formato de)  é uma doença hereditária caracterizada pela deformação dos hematíes, que assumem uma forma semelhante à foices ou banana. É um disturbio muito comum na África, na Europa mediterrânea, no Oriente Médio e na Índia. Em Angola é a forma mais frequente de anemia.

A célula sangüínea perde sua forma normal arredondada. Aumenta também a aderência na sua superfície, o que combinado com a forma de foices favores à aglutinação e formação de pequenitos coágulos. Como trombos, migram seguindo o fluxo sangüíneo ate chegar a um vaso demasiado estreito para o deixar passar. Obstrui-se a luz do vaso e fica bloqueado o fluxo de sangue. A grandes rasgos é o mecanismo da chamada crise vaso-oclusiva que caracteriza aos pacientes com esta doença.

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Deformidade da celula sanguinea na Anemia Falciforme

Uma das complicações músculo-esqueléticas  mais frequentes da crise vaso-oclusiva  é o Enfarte Ósseo (EO). O infarto desfaz a estrutura  óssea e provoca o colapso no osso subcondral. As complicações nao ficam por aqui, a zona afectada pelo transtorno circulatório pode ser contaminada por bacterias que circulam no sangue, algo muito frequente nestes pacientes. Sabe-se que pequenos infartos nas paredes dos intestinos, facilitam a chegada à circulação sangüínea de bacterias pressentes nas fezes. É a chamada bacteremia. Quando a contaminação da zona enfartada, avança para infecção, temos uma complicação mais terrível, a Osteomielite Hematogénica Aguda (OHA).

No Enfarte Osseo existe lesão tecidual asséptica. Na Osteomielite Hematogénica Aguda há uma lesão tecidual importante, mais agressiva e infectada, geralmente por bacterias. O enfarte osseo não compromete a sobrevivência do osso nem a do paciente, a OHA sim.

O tratamento do Enfarto Ósseo  limita-se principalmente diminuir a dor e a manter uma boa hidratação do paciente. Sendo  um processo asséptico, há uma melhora evidente em pouco tempo. Na OHA a situação é muita mais complexa.
Osteomielite Hematogénica Aguda, contrariamente, sim compromete a saúde do paciente. Trata-se de uma infecção aguda grave.

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Sinais de enfarte ósseos múltiplos no metacarpo duma criança com AF

 O diagnostico diferencial entre um e outro processo é difícil. Inclusive pediatras e ortopedistas experientes tem dificuldades no diagnostico precoce. O quadro clínico é muito parecido e os exames complementares são pouco específicos. Em ambos processos a criança tem dor intensa e impotência funcional na extremidade afectada.

Quer no Infarto Ósseo, quer na Osteomielite a  VSG  e a PCR estão alteradas, embora os valores mais elevados pertencem à Osteomielite. As radiografias não ajudam muito a diferenciar os processos, principalmente nos primeiros dias. Para agravar a situação, o prognostico favorável é inversamente proporcional à demora no inicio do tratamento.

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Sinais de Osteomielite Aguda metafisiaria numa criança

Estudos realizados no Hospital Infantil de Los Angeles, Califórnia, confirmam um comportamento diferente do osso e da sua medula em cada processo. Pacientes com diagnósticos de ambos processos foram submetidos a  cintilografias com technetium-99m para medir  grau de captação  da cortical e da medula em cada disturbio.

Segundo os investigadores, no Enfarte Osseo existe uma marcada diminuição da actividade da medula óssea, enquanto que a cortical do osso tem captação normal. Na OHA, a  medula teve uma captação de marcadores normal, mais um nível de captação anormal na zona da cortical do osso.

Para que tem posibilidades de fazer este tipo de teste, bem diferenciado alem de  caro, os resultados deste estudo são interessantes, mais para maioria dos nossos hospitais (talvez todos) este estudo não tem um grande impacto. Honestamente não conheço um único hospital publico, nacional, capaz  de fazer testes com cintilografia óssea..

E então…como fazer o diagnostico nesta situação?

Bem, esse será o assunto do meu próximo post, vou dar algumas dicas de como fazer o diagnostico diferencial entre o EO e a OHA em Angola.
Abraços e Tudo De Bom (TDB)

Drones entregam sangue no Ruanda

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Todos os dias em um campo rochoso em Muhanga, no Ruanda, cerca de uma hora no oeste de Kigali, um grupo de crianças pressionam o nariz contra uma cerca com arame farpado. Eles estão alí para ver algo que se tornou ocorrência comum nos últimos meses.

As crianças se reúnem para ver drones a descolar. O que acontece pelo menos cinco e até 20 vezes por dia.

Os drones possuem um tipo único de carga: sangue, plaquetas e plasma. Pesando cerca de 12kg cada e carregando cerca de 3 quilos de sangue, os drones voam para nove hospitais no lado oeste do país depois de receber ordens através de textos via…. WhatsApp.

Seu objectivo é entregar sangue a esses centros médicos em menos de 20 minutos, em vez das três horas, como seria por via rodoviária.

Os drones não aterram nos hospitais. Os pacotes caem de para-quedas e então eles regressam à base.
A partir do próximo ano, a Zipline, a empresa do Silicon Valley que gere o projecto, também iniciará operações na Tanzânia. Este pais tem até 2.000 partos por dia e mais de 1.000 centros de saúde, disseminadas por todo o território.

A empresa quer fazer mais do que apenas entregar sangue ou suprimentos médicos. Ela pretende se tornar num sistema de entrega, bem ao estilo de Amazon ou Google. Alguns críticos dizem que a entrega de sangue por drone é uma solução high-end para um problema simples de baixo custo. Que o dinheiro poderia ser melhor usado para treinar mais médicos.

Segundo eles a ideia de usar drones em um país tão pequeno como o Ruanda, onde todos os hospitais estão dentro de três horas de carro, parece desnecessário.Por agora o projecto continua, sempre tem gente a quem os drones salvam a vida o que não é mau.