A ecografia no diagnostico de fracturas em crianças.

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A ultrassonografia é útil no diagnostico das fracturas em crianças e tem uma precisão superior a 90 por cento, disse a doutora Ingrid Rabach, do IRCCS Burio Garofoldo, Trieste, Itália.

A ultrassonografia permite realizar uma avaliação com alta resolução do córtex ósseo, sem exposição a raios ionizantes. Vários estudos demonstram que médicos das urgências, com treinamento adequado, conseguem diagnosticar facilmente fracturas pediátrica.

A equipe da Dra Rabach avaliou a precisão da ultrassonografia realizada por um radiologista experiente. Com a  radiografia comum (2,6 por paciente) diagnosticou uma fractura em 79 meninos (38,7 por cento), conforme publica a equipe no Arquive of Disease in Childhood.

Exame ecográfico numa criança com suspeita de lesão na fise distal do fémur esquerdo

Exame ecográfico numa criança com suspeita de lesão na fise distal do fémur esquerdo

Quando outros radiologistas revisaram as fracturas com o ecógrafo, as identificaram  com uma sensibilidade de 91,7 por cento, e uma especificidade de 97,6 por cento (versus as radiografias), com um valor positivo de 96 por cento e um valor negativo de 94,6 por cento relativamente ao prognostico.

Nas urgências, a ultrassonografia proporcionou resultados similares: sensibilidade de 91,5 por cento, especificidade de 96,8 por cento, valor predictivo positivo de 94,7 por cento e valor predictivo negativo de 94,8 por cento. A coincidência entre os resultados que obtiveram ambos os grupos de especialistas foi excelente.

“Nossa experiência indica que o exame com ultrassonografia é rápido (3 minutos), seguro  e sem stress significativo nos meninos -assinalam os autores-.

Com a técnica de imersão em agua, se maximiza a visualização dos tecidos. A água por outro lado, alivia a dor e evita o contacto direito da zona lesada com o transdutor”.

“Nos casos em que o exame físico não sugere uma fractura, se a ultrassonografia  for negativa, pode se evitar fazer uma radiografia -disse Rabach-, todavia nos casos em que se detecta uma fractura com o ecógrafo, recomendamos fazer uma radiografia  para definir melhor o tratamento”.

Eu utilizo a mais de 10 anos meu ecógrafo portátil para diagnosticar fracturas nas crianças. O método tem sido muito eficaz em fracturas de ossos longos e vital  na detenção de liquido intra-articular. Nas fracturas em rodete ou  nas fissuras, nem peço radiografias complementarias. Embora meu ecógrafo não tem uma resolução muito famosa, a imagem tem suficiente qualidade para diagnosticar este tipo de lesões.

A burocracia maligna progressiva

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A burocracia na assistência médica resulta da necessidade de existirem procedimentos e documentos que regulem serviços cada vez mais complexos e específicos. Só com o estabelecimento de um conjunto de regras é possível, por exemplo, definir os papéis e as responsabilidades dos integrantes duma equipe medica. O cumprimento de rotinas ou fluxos estabelecidos pela equipe, trazem melhor organização, mais eficiência e segurança nos procedimentos médicos.

Mas quando estas regras travam a agilidade, a eficácia e velocidade da equipe médica para dar atendimento adequado aos doentes surge a Burocracia Maligna Progressiva (BMP). A BMP tal como um cancro uma vez instalada cresce, metástiza e se retro-alimenta. A BMP pode colocar uma instituição da saúde em estado terminal ou levar qualquer um a desistir da sua actividade profissional .

Na BMP, cada nova norma complica o trabalho. Por vezes elas emanam de pessoas com poucos conhecimentos (ou nenhum) da complexidade da assistência medica. A maioria dos portadores de BMP, nem sequer gostam da medicina. Defendem um salário, um status, por isso fazem qualquer coisa para mostrar seu controlo. Complicam o trabalho dos outros, mas não assumem responsabilidades perante o doente. Se algo corre mal, sempre encontram um enfermeiro, um médico ou algum administrativo para culpabilizar.

Mas pior que burocratas de gema só os médicos com BMP. O médico com BMP faz de tudo para manter sua posição. A BMP altera até seu raciocínio cientifico. O faz esquecer sua procedência, deixa de responder ao paciente e aos antigos colegas para responder à administração. Casos terminais de BMP chegam até deturpar o conhecimento medico, para  justificar actitudes burocráticas.

Assim que  toma posse do cargo, o primeiro é criar novos formulários, novos relatórios, novos conteúdos autoritários e exigentes. Pensa que está a inovar, quando na realidade só está a complicar. Não interessa a quantidade ou qualidade das regras que encontrou, ele vá a criar outras. Tem necessidade vital de mostrar que com ele será diferente, que agora ele é chefe.

Novas proibições, novas obrigações, informes redundantes, que em nada melhoram a saúde dos pacientes, mas alimentam o ego do neo-burocrata maligno. É preciso entender, que uma clínica ou um hospital, não é uma conservatória de registo civil. Não é uma repartição. A essência dela não é tratar documentos é tratar doentes.

O excesso de medidas e controlos burocráticos tem um outro efeito nefasto. A sobrecarga psicológica no pessoal directamente ligado ao paciente. A avalanche de restrições, protocolos, reuniões, informes, memorandos, retro informes, além de diminuir o tempo para atender aos doentes, provoca uma sensação de impotência profissional.

Nada irrita mais a um médico, que ser obrigado a fazer algo que não responda a sua missão principal. A missão pela qual estudou (e continua a estudar) muitos anos e que escolheu por vocação. Fica desgastado por ser obrigado a fazer coisas sem lógica que alguém impõe porque tem poder. Isso desanima, provoca desatenção e raiva. Faz que o profissional fique indolente e se dedica cumprir estrictamente o que lhe é solicitado. Acredito que neguem gostaria ser assistido por um profissional nesse estado psicológico. É bom ter em conta, que médicos burocratizados, os contaminados com a BMP, desaparecem sempre que as coisas correm mal.

A transfusão de sangue em crianças com pais Testemunhos de Jeová

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Em 1993, uma menina de 13 anos, que sofria de Anemia Falciforme, morreu durante uma crise vaso-conclusiva. Trata-se de uma oclusão nos vasos sanguíneos que cursa com anemia grave. Para reverter esta situação, em pacientes drepanocíticos, é necessário transfundir sangue fresco de doadores saudáveis. Este procedimento frequentemente define a sobrevivência do paciente.

Os pais da menina, um militar aposentado e uma dona de casa, não autorizaram a transfusão de sangue por serem Testemunhas de Jeová. A mãe chegou ao extremo de dizer que preferia ter a filha morta, a vê-la com sangue de outra pessoa. A criança morreu e o hospital iniciou um processo de crime contra os pais. Finalmente um veredicto da 6.ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ,) de São Paulo no Brasil, os isentou de culpa pela morte da filha.

Segundo o tribunal, a transfusão de sangue deveria ter sido feita pelos médicos. mesmo contra a vontade da família. Os pais não serão condenados por homicídio, caso os filhos morram por não fazer o procedimento. Para o STJ, a responsabilidade foi dos médicos que fizeram a vontade da família.

Os médicos desrespeitaram o Código de Ética Médica porque no caso das crianças em risco de morte a transfusão sanguínea deve ser feita mesmo sem o consentimento dos pais ou responsáveis. Basta que pelo menos dois médicos documentem por escrito a necessidade do acto. Em casos não tão dramáticos o uso do sangue depende da criança e dos seus responsáveis legais.

Testemunhas de Jeová

Testemunhas de Jeová

A congregação de Testemunhas de Jeová foi fundada em 1872. A organização religiosa tem mais 8 milhões de adeptos em 239 países, segundo consta no seu site oficial. A proibição de receber transfusão de sangue foi estabelecida em 1945, transcorridos 73 anos desde a sua fundação. Se um membro baptizado na fé aceitar uma transfusão sanguínea, esta a indicar pelo seu acto, que não deseja mais Testemunho de Jeová.

A Sociedade Europeia de Medicina e Cuidados Intensivos fez um inquérito em 242 médicos. O 63% dos médicos inquiridos reconheceram que transfundiriam um paciente Testemunha de Jeová, caso ele estiver inconsciente e com risco de morte. É bom advertir que o paciente deve estar inconsciente. Legalmente a administração de sangue e seus derivados, num adulto consciente sem seu consentimento, pode ser considerado um acto criminoso.

Durante as cirurgias a forma mais simples de evitar transfusões é limitar a perda de sangue. Quem faz cirurgia sabe que nem sempre isto é possível. Por exemplo, a  Aprotinina, um inibidor das serinoproteases séricas, tem propriedades antifibrinolíticas.  Esta aprovada como droga conservante do sangue. Também são utilizados os “Cell Savers “ na recuperação do sangue extravasado, embora em casos de infecção, o sistema tem uma utilidade limitada. Existem substitutos sanguíneos artificiais que tem demonstrado alguma utilidade para evitar transfusões.

O interessante em todas estas técnicas é que são caras e não estão disponíveis na maioria dos nossos hospitais. Os médicos devem ser muito cuidadosos se vão operar algum Testemunho de Jeová. Se for uma cirurgia electiva, esclarecer ao paciente em que condição será feita. Caso a cirurgia comporte perda importante de sangue então é melhor não fazê-la. Cabe ao paciente assumir a responsabilidade derivadas da sua crença religiosa.

A eutanásia e a vida dos outros

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Um dos temas mais debatidos na medicina contemporânea  é a eutanásia. O direito que deveríamos ter a por termo a nossa vida, quando o sofrimento ultrapassa a satisfação de viver.

Ainda estudante de medicina, tive como paciente um homem com neoplasia terminal do fígado. Tinha mais de 80kg de peso quando internou, perdeu quase a metade do peso em menos de um mês. Ficou com o abdómen brutalmente dilatado e o corpo magro quase esquelético. Ele recebia enormes quantidades de morfina por causa da dor. Chegou uma altura em que já era impossível aumentar a dose, estava no limite da toxicidade. Mesmo a quando aparentemente dormia era visível que a dor estava lá, implacável, irredutível.

Afectado pela situação, perguntei um dia ao meu professor se era possível parar com esse sofrimento tudo. Melhor não comentar a resposta que recebi. Finalmente e como era previsível, o paciente faleceu. Nos olhos da esposa, uma senhora estoicamente presente, me pareceu ver um sinal de alívio. Talvez em algum momento desta historia ela pensou igual a mim, talvez eu tenha interpretado mal seu olhar…talvez.

David Goodall

David Goodall escolheu quando e como finalizar sua vida

Em Maio deste ano, um cientifico australiano, de 104 anos deslocou-se à Suíça para por termo a sua vida. David Goodall, botânico e ecologista,  não sofria qualquer doença terminal. Simplesmente no dia do seu aniversário declarou que já não era feliz, que estava cansado de viver. Como na Austrália a eutanásia é crime, foi para à Suíça acompanhado e deu fim aos seus dias.

Embora o tema da eutanásia deixou de ser tabu, o assunto ainda é controverso na maioria dos países. Principalmente onde os princípios religiosos tem forte aderência dentro da sociedade.

A lei em alguns países defende o direito a rejeitar a transfusão de sangue nos testemunhos de Jeová. Ironicamente o mesmo sistema condena a eutanásia e penaliza a quem colabore com ela. Negar sangue a quem precisa é uma forma de eutanásia. Pode até ser uma eutanásia religiosamente aceite, uma eutanásia sem pecado, mas o resultado certamente é o mesmo.

O avanço da medicina, embora considerável, ainda não oferece a imortalidade. Nem sequer garante uma vida digna ate o final dos nossos dias. Quando consideramos que ela deixo de ter valores e a dignidade aceitáveis, merecemos poder escolher o nosso final. Não interessa a opinião dos outros, o que importa é a nossa vontade.

Preservar  a vida de outrem deve ter limite. O limite é o direito de cada um a fazer com sua vida o que bem entender, sempre e quando estas acções não interfiram com o direito dos outros.

Actualizado em 09/Janeiro/2019

Erro humano em medicina

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Um amigo meu estava numa província do interior de Angola e começou a sentir-se mal. Posto cá em Luanda, depois de múltiplos exames de sangue, se detectou com uma tomografia que tinha uma coleção de líquido no fígado compatível com um abcesso, presumivelmente seria pus. No Abcesso Hepático Piogénico, devido a destruição tecidual causada pelas bactérias, forma-se uma coleção de pus no fígado. A infecção provoca dor abdominal, febre, náuseas ou vómitos e pode finalizar numa disseminação séptica por toda a cavidade abdominal. O tratamento passa por evacuar o pus mediante sonda guiada por imagem fluoroscópica, além do tratamento com antibióticos. O procedimento chama-se drenagem percutânea.

No meu amigo, a quem vou chamar de “R&B”, alguém fez o tal procedimento. O abcesso foi drenado totalmente e a seguir, R&B, foi internado na enfermaria para completar o tratamento. Tudo parecia correr bem até ao quinto dia, em que deveria ter alta. Nesse dia enquanto fazia a higiene matinal no quarto de banho, caiu no chão quase sem conhecimento e com a tensão arterial baixíssima.

Recentemente foi muito comentado o caso de uma criança que recebeu, ao que tudo parece, sangue contaminada com HIV, num hospital público. O caso ganhou espaço nos meios de comunicação. Todos pediam a responsabilização e a penalização de quem cometeu o erro. Nas redes sociais foi pior, com múltiplas acusações e testemunhos de erros médicos frequentes. Todos os comentaristas tinham uma história com algum erro médico que contar.

Ninguém deveria receber sangue com HIV e muito menos uma criança. Mas este caso não é inédito, nem mesmo fora do país. Nos anos 70 houve uma contaminação massiva de doentes na Inglaterra. Indivíduos com Hemofilia foram infectados, com um derivado de sangue contaminado, importado dos Estados Unidos. A Hemofilia é uma doença que provoca hemorragias frequentes pela falta de um dos elementos da coagulação sanguínea. Mesmo pequenas feridas podem sangrar sem parar. Em qualquer desses episódios hemorrágicos o paciente pode morrer por anemia aguda.

São casos em que ocorreu um “evento com resultados adversos”, talvez um bypass na nomenclatura para não utilizar “erro médico”, termo subjetivamente condenatório. Seja como for, o facto é que houve falhas nos procedimentos médicos planejados. Os resultados não foram os esperados nem pelo médico, nem pelos pacientes.

Ao R&B ninguém perguntou, antes de fazer o procedimento, se tomava algum anticoagulante. Devido a um outro distúrbio, o meu amigo tomava Warfarina, um medicamento que serve para diminuir a formação do coágulo. Mas a coagulação do sangue é necessária para estancar o sangramento.

A passagem da sonda pelo fígado provocou um traumatismo nos tecidos, que embora mínimo, foi suficiente para iniciar uma hemorragia. Tal como se de um hemofílico se tratasse. O sangue foi-se acumulando na cavidade abdominal, lenta e continuamente. No dia da alta assim que se levantou, pela primeira vez após a cirurgia, teve queda abrupta da tensão arterial.

Os laboratórios do Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra não foram cuidadosos na certificação do sangue importado. Isso provocou que o médico, inconscientemente, contaminasse os seus pacientes. O sangue provinha de indivíduos com a saúde eventualmente comprometida. Entre os doadores americanos havia condenados em prisões no Arkansas, também consumidores de drogas. Provavelmente muitos com HIV ou Hepatite C, tinham dado o sangue em troca de dinheiro. Dos 4689 pacientes infectados, 2883 já faleceram e muitos outros continuam enfermos sem uma solução a vista.

Além dos exames de laboratório habituais para qualquer procedimento cirúrgico, o paciente que vai ser submetido a uma drenagem percutânea de Abcesso Hepático devia preencher um formulário. Nele deve esclarecer se fez ou faz tratamento com anticoagulantes, se tem algum transtorno de coagulação. Mesmo antes de realizar o procedimento deveria ser feito um controlo final do tempo de coagulação e do tempo de hemorragia. Depois durante o internamento deviam fazer-se exames de hemoglobina, o descenso da mesma significaria que alguma coisa esta a sangrar. Dias antes da alta, devia-se por o paciente a caminhar, para certificar que tudo esta ok. Provavelmente estas directrizes iriam a diminuir e muito, este tipo de eventos.

Felizmente R&B não morreu. Foi operado de urgência com diagnóstico de hemorragia interna. Acumulou quase 2 lt de sangue na cavidade abdominal. No local onde se realizou o procedimento, até agora não foi implementada qualquer medida efectiva que impeça a repetição de erros como esse. Pelo menos publicamente ninguém fez uma análise científica, objectiva, dos acontecimentos. O erro médico ainda está latente.

Aceitar, prevenir e contornar

Erro médico é o mau resultado ou resultado adverso decorrente da ação ou da omissão de um profissional da saúde. Só pode ser resultado da imperícia, da imprudência ou da negligência. Imperícia é quando o profissional faz mal o que deveria saber fazer bem, a imperícia está intimamente ligada ao treino, ao conhecimento teórico-prático dos procedimentos.

A imprudência é quando se faz o que não deveria ser feito, por exemplo não se deve fazer a drenagem de um abcesso hepático num paciente que está a tomar anticoagulantes. Muitos médicos chegam a ser imprudentes por excesso de confiança. Os protocolos e directrizes em relação com as condutas terapêuticas travam (ou pelo menos tentam) este tipo de iniciativas.

A negligência consiste em não fazer o que deveria ser feito. Esta última é a mais socialmente reprovada. Utilizar subprodutos do sangue humano, sem antes conferir a sua procedência, é uma conduta negligente. Todavia a sua interpretação é mais complexa do que aparenta ser. Por exemplo, não transfundir a uma criança, porque o sangue não foi autorizado pelos parentes testemunhas de Jeová. Se a criança morre, é negligência de quem?

O enquadramento legal do erro médico nem sempre é fácil. Conheço o caso de uma paciente de 79 anos que teve uma queda e fracturou o terço distal do fémur. Foi ao bloco operatório para reduzir e fixar os fragmentos ósseos com uma placa metálica e vários parafusos. Quase no final do procedimento, num dos extremos do osso, a pinça colocada para segurar a placa provocou uma nova fractura.

Acontece que em pacientes idosos, o osso está frágil por causa da osteoporose e não é raro que ceda com a pressão das pinças. Neste caso simplesmente devia-se trocar essa placa por uma mais cumprida. Assim a nova fractura ficaria também fixada e estável.

Mas no bloco operatório não existiam placas mais cumpridas. O ortopedista teve que tratar a nova fractura colocando uma ortose externa, isto é um aparelho para imobilizar o membro inferior e evitar o deslocamento dos fragmentos da nova fractura. Imobilizar os idosos é complicado e neste caso não foi diferente. A senhora abandonou a ortose porque não se adaptou bem a ela, consequentemente deslocaram-se os fragmentos da fractura e teve que ser novamente operada. Desta vez numa outra instituição que tinha o necessário.

O ortopedista talvez foi imprudente em deixar uma placa de tamanho insuficiente, mas pior do que isso é a negligência, de quem deveria alocar os recursos necessários para resolver eventos deste tipo. Aos familiares do paciente só transcendeu o erro do cirurgião. Nada aconteceu com a outra parte responsável também pelo erro e continua o perigo latente. Tarde ou cedo alguém vai cometer o mesmo tipo de erro.

Soube há bem pouco tempo, do caso de uma criança que teve o seu braço amputado. Uma enfermeira esqueceu a borracha que tinha colocada, em forma de garrote, para abordar a veia da menina. Não é a primeira vez que isso acontece, provavelmente é o primeiro caso com um final tão dramático.

Erros como esse verificam-se com mais frequência do que seria esperado, felizmente sem chegar a tal extremo. Certamente que só uma sequência de eventos, alguns quase incompreensíveis, podem levar a um resultado tão escandaloso. Sem menosprezar a responsabilidade individual do técnico, o contexto em que o erro decorreu, tem tanta importância como o episódio em si.

Quantas crianças tinha a enfermeira sob os seus cuidados? Por vezes tem duas ou até três na mesma cama. Não é atípico ter pouca iluminação, ter várias mães a reclamarem a sua atenção. E se tem que dispensar atenção em assuntos não directamente relacionados com a sua actividade profissional? Por que utilizar um garrote de borracha quando já existem aparelhos com mecanismos que impossibilitam a lesão vascular irreversível?

O erro médico é inseparável do exercício da medicina. Especialistas acreditam em cerca de 200.000 mortes anuais, por erros médicos evitáveis, nos Estados Unidos. Todos os médicos, inclusive os mais brilhantes, têm uma lista de erros no seu currículo. Alguns são mais graves que outros, mas todos têm. Tendo em conta o número de tarefas que um médico realiza diariamente, a complexidade das mesmas e o ambiente em que trabalha, não surpreende que cometa algum tipo de erro. Reconhecer a omnipresença do erro médico é imprescindível na luta para diminuir a sua incidência.

Utilizando a linguagem dos informáticos, os profissionais podem ser vistos como a interface gráfica entre os serviços de saúde e o paciente. Gestores, directores, fornecedores, legisladores, etc, são o sistema operativo desse serviço. Médicos, enfermeiras, técnicos são a interface gráfica dele com os pacientes. São o elemento visível de um sistema, do qual fazem parte, mas que não controlam. São os que dão a cara ao paciente e suportam a sua frustração. Quando ocorre algum erro, a tendência é corrigir a interface. Mas é impossível o aparelho funcionar bem, com tantos “bugs” no sistema operativo.

Só punir e reprimir quem erra não chega. Enquanto o paradigma de trabalho não mudar, os erros médicos serão recorrentes e ainda mais frequentes. Os gestores podem ficar satisfeitos com responsabilizar e punir os culpados. Mas certamente isso não traz mais segurança aos pacientes. Tal como diz uma das leis de Murphy, “qualquer coisa que possa correr mal, correrá mal e no pior momento possível”. Tem sido assim até agora.

O sistema tem que ser capaz de identificar o eventual erro médico antes que ele ocorra. Corrigir fluxos que possam derivar em eventos com resultados adversos. Criar todas as condições para que ele não aconteça e se acontecer, ter um plano B redundante para não lesar o paciente. Aceitar, prevenir e contornar mais do que punir, ostracizar ou rejeitar. Não é possível ficar livres de erros médicos, mas tudo deve ser feito para o conseguir. É obrigação lutar por esse impossível.

Por que não confiam em nós?

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Uma das coisas que mais irrita aos médicos em Angola são os constantes pedidos de relatório médico a fim de fazer consultas fora do pais. Entre outros aspectos, isto confirma que a maioria dos pacientes não confiam em nos e consideram as consultas no exterior mais seguras. Este sentimento abrange a tudo o espectro social.

Gostemos ou não, a verdade é que há muitos motivos para a desconfiança dos pacientes. Nem sempre oferecemos um diagnóstico correcto e falhamos muito frequentemente no tratamento adequado. Os pacientes ficam desorientados pela dualidade de critérios num mesmo problema.

Vão a um médico que lhe diz uma coisa, vão ao outro que lhe diz o contrário. No meio esta ele, sem saber quem é que está certo. A falta de informação ou a informação incompleta é outro grande problema. A falta de informação ou a informação incompleta é outra dor de cabeça. Parece mentira, mas a maioria dos doentes, nem sequer sabem qual o nome da doença que sofrem..

As diferencias de critérios entre os médicos existem e continuaram a existir sempre. Todavia os princípios que suportam as condutas não diferem muito. Quando se parte de principios universalmente aceites, mesmo com abordagens diferentes, atingimos resultados semelhantes quer em Angola, quer em Portugal, quer em qualquer outro país.

Por outro lado, isto não é necessariamente resultado de incompetência ou de falta de conhecimentos. Por vezes temos a preparação correcta mas carecemos das ferramentas ou dos processos imprescindíveis  para resolver a situação. Cabe a nos lutar para que sejam criadas as condições de trabalho, para que nos sejam dados os recursos compativeis com a qualidade dos serviços que nos são reivindicados.

Outro elemento importante é a frequência com que os médicos se reúnem lá fora.
A quantidade de simpósios ou jornadas a que assistem, facilita a adopção de princípios e protocolos comuns de diagnóstico/tratamento. Sem dúvidas  resulta num atendimento mais coeso e confiável.

Devemos fazer mais por comunicar. Nenhum de nos tem a verdade absoluta. A partilha do conhecimento eleva a confiança entre nos e os nossos pacientes, porque começamos a actuar da mesma forma. Da mesma forma devemos ser suficientemente humildes para reconhecer quando não estamos preparados, seja marterial ou cientificamente para resolver um determinado disturbio. Enviar para outro colega em melhores condições não  significa despreparo e sim profissionalismo.

Se não temos suficientes eventos científicos então vamos deixar um pouco o Facebook recreativo e converter este numa ferramenta de intercabio cientifico. Vamos criar mais comunidades científicas online. Temos que discutir o que de melhor pode ser feito dentro da nossa realidade. O pais esta a mudar e devemos ser  capazes de melhorar esta situação. Ninguém vira de fora para o fara fazer por nos, devemos isso à nossa gente.